医保基金飞行检查守护群众看病就医“钱袋子”

　　医保基金是医疗服务和医药产品的重要筹资来源，是群众看病就医的“钱袋子”。随着我国医疗保障体系日益完善，医保基金的安全与合理使用也一直是全民关注的焦点。

　　作为我国医保基金监管最有力的举措之一，医保基金飞行检查一直被誉为守护医保基金安全的“利剑”。所谓飞行检查，是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。今年5月，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，在全国范围启动2024年度全国医保基金飞行检查工作。

　　自今年飞行检查启动以来，飞检组已触达河南、辽宁、山东、四川、山西、广西等多个省份。据国家医保局统计数据显示，自2019年医保基金飞行检查工作机制建立以来，5年间已陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。同时，各省份也纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。

　　当前，我国医保飞检已越来越成熟，正在加速走向法治化、规范化、智能化和常态化，同时也将倒逼医疗机构更加积极地进行自检自纠。

　　发布问题清单明晰红线

　　河南郑州管城豫丰医院是一家仅有30余张床位的小医院，日均在院患者10人左右，却多次出现8人以上“结伴住院、结伴出院”的异常情况。此外，飞行检查组发现，该医院存在患者年龄50多岁，其子女作为紧急联系人，年龄竟然也是50多岁的异常情况……这些异常情况表明该医院涉嫌存在虚假住院的问题。

　　飞行检查组在河南省周口市商水庆康医院检查时同样发现了疑似虚假住院的问题。在抽查病历时发现，该医院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治疗项目、收费明细完全相同的情况，有的甚至每日体温记录都完全相同。

　　近期，国家医保局公开通报了河南省和辽宁省共四家医院涉嫌存在欺诈骗保的情况。虚假住院只是这些医院涉嫌欺诈骗保中的一种情形，这些涉事医院还涉嫌存在伪造彩超、X线摄影等检查报告；疑似虚构职工医保门诊统筹服务；疑似伪造检查检验报告等诸多问题。

　　为了让一线工作的医务人员详细知晓哪些行为可能会跨越“红线”，并及时开展自查自纠，国家医保局近期专门发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》(以下简称《问题清单》)。

　　《问题清单》涵盖了心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的67种违法违规典型问题。从违规类型来看，虚构医药服务项目、重复收费、串换项目、超标准收费、过度检查等常见问题都涉猎其中。

　　《问题清单》发布后，国家医保局要求各地要组织辖区内定点医疗机构照此开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。

　　“定点医疗机构如果涉嫌骗取医保基金支出，在调查期间，医保行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。”国家医保局基金监管司有关负责人表示。

　　数据监管助力飞检工作

　　近期通报的四家涉嫌欺诈骗保的医院，无一例外都是提前通过大数据模型筛查发现了可疑问题线索，而后对医院进行检查，最终发现相关问题。

　　探索和推进医保基金大数据监管正是国家医保局自2022年以来大力推进的一项重点工作。2023年9月发布的《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(以下简称《通知》)中便提出目标，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

　　国家医保局基金监管司有关负责人指出，之所以要持续推进医疗保障基金智能审核和监控工作，是因为当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量以及海量的结算数据，靠过去的手工审核、人工监管难以适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。

　　目前国家医保局开发了包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等在内的多个大数据模型，助力医保基金监管提质增效。

　　中国政法大学商学院副教授高秋明接受记者采访时指出，当前医保基金监管范围越来越大，这也使得大数据在飞行检查和医保基金日常监管中的作用越来越重要，通过大数据技术来为医保监管赋能，能有效解决监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。

　　强化定点零售药店监管

　　今年5月，在全国拥有近万家连锁药店的一心堂药业集团股份有限公司(以下简称一心堂)被国家医保局基金监管司约谈一事引发社会关注。

　　国家医保局基金监管司有关负责人介绍，各地在医保基金监管实践中发现一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。考虑到一心堂旗下门店多、医保基金用量大，为防止出现更大问题，故对其进行约谈，督促提醒其加强管理，履行主体责任，更好维护医保基金安全。

　　一心堂被约谈是国家医保局首次对外公开对定点零售药店的约谈结果，背后体现出国家医保部门不断加大对定点零售药店监管的力度和决心。

　　截至2023年8月底，全国定点医药机构达107.8万家，其中定点零售药店达48.4万家，占比为44.90%，我国定点零售药店覆盖范围正逐步扩大。

　　上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受记者采访时说，随着近年来国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹等医保政策的推进，使得定点零售药店医保基金用量越来越大，通过欺诈骗保来赚取利润的风险也在增加，医保部门加强对药店的监管是大势所趋。

　　国家医保局基金监管司有关负责人介绍，当前定点零售药店违法违规使用医保基金存在多种情形，比如，有的药店在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码(社保卡)，骗取医保基金；还有的药店将非药品串换为医保药品，将非医保药品串换为医保药品，或通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。

　　对此，国家医保局在2023年首次将定点零售药店纳入年度飞行检查范围。今年又进一步加大飞检力度，在增加定点连锁药店抽查比重的同时，提前开展数据分析，对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，直接指定检查，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。

　　自今年5月，国家医保局对一心堂约谈后，云南、吉林、贵州、海南等地医保部门也相继对属地定点零售药店开展了合规经营谈话提醒，要求规范经营销售和医保基金使用行为，拒绝欺诈骗保。

　　国家医保局基金监管司有关负责人指出，全国各级各类定点零售药店应正确认识维护医保基金安全的重要意义，在药品经营、管理、销售等环节中，主动加强管理、规范行为，与医保部门共同守护医保基金安全。